_______________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________________
работодателя (его представителя)
	
	от ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности, которая приводит 
или может привести к конфликту интересов

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции» и абзацем пятым подпункта «в» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 5 июля 2013 г. № 568 «О распространении на отдельные категории граждан ограничений, запретов и обязанностей, установленных Федеральным законом «О противодействии коррупции» и другими федеральными законами в целях противодействия коррупции» уведомляю о том, что:

1) ______________________________________________________________
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может
________________________________________________________________;
привести к возникновению конфликта интересов)

2) ______________________________________________________________
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых негативно влияет либо 
________________________________________________________________;
может негативно повлиять личная заинтересованность)
3) ______________________________________________________________.
(предложения по урегулированию конфликта интересов)

________________
(дата)	___________________
(подпись)	_______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

Регистрационный номер в
журнале регистрации уведомлений	 
______________________________
	
Дата регистрации уведомления	__________________________________________
(дата)	

________________
(дата)	___________________
(подпись)	__________________________________
(должность, (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
лица зарегистрировавшего уведомление